Una enfermedad o un accidente puede generar gastos médicos difíciles de cubrir únicamente con los ahorros personales. Un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) ayuda a afrontar los costos derivados de determinados padecimientos y accidentes, de acuerdo con las coberturas, exclusiones y condiciones establecidas en la póliza.
Sin embargo, contratarlo no significa que la aseguradora pagará automáticamente todos los servicios médicos. Para utilizarlo correctamente es necesario entender conceptos como el deducible, el coaseguro, la prima y la red médica.
En esta guía conocerás cómo funciona un Seguro de Gastos Médicos Mayores, qué gastos puede cubrir y qué debes revisar antes de contratar una póliza.
Seguro de Gastos Médicos Mayores vs. Seguro tradicional
Un seguro es un producto financiero creado para disminuir las afectaciones económicas ocasionadas por una crisis que puede provenir de una enfermedad o de algún percance, como serían los accidentes automovilísticos o domésticos, los incendios o los robos. Existen seguros casi para todo, incluso para asegurar una parte del cuerpo, como lo hizo Fernando Alonso, el piloto español de Fórmula 1, quien aseguró sus pulgares por 10 millones de euros.
El Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) está diseñado especialmente para cubrir los gastos por servicios de salud a partir de enfermedades graves o accidentes. También puede funcionar como herramienta preventiva, si se contrata adicionalmente la cobertura a consultas especializadas y de bienestar físico.
Contratar un Seguro de Gastos Médicos no significa tener acceso ilimitado a doctores y hospitales para tratar enfermedades simples. Las principales coberturas de un Seguro de Gastos Médicos Mayores son:
- Gastos hospitalarios.
- Consultas médicas.
- Estudios de laboratorio necesarios para realizar un diagnóstico.
- Medicamentos.
- Tratamientos quirúrgicos y médicos.
También, suelen incluir gastos de ambulancia, aplicación de oxígeno, sueros, transfusiones sanguíneas, equipos de recuperación para enfermedades, accidentes y cirugías.
Conceptos clave para entender un SGMM
Deducible
Es la cantidad fija que debes pagar antes de que la aseguradora comience a cubrir los gastos médicos de un padecimiento o accidente amparado por la póliza. Por ejemplo, si la cuenta hospitalaria es de $100,000 y tu deducible es de $20,000, primero deberás cubrir esos $20,000. El monto restante se utilizará para calcular la participación de la aseguradora y, en su caso, el coaseguro correspondiente.
Coaseguro
Es el porcentaje de los gastos médicos que debes pagar después de cubrir el deducible. Siguiendo el ejemplo anterior, si la cuenta es de $100,000 y el deducible es de $20,000, quedan $80,000. Si tu coaseguro es del 10 %, pagarías $8,000 adicionales y la aseguradora cubriría los $72,000 restantes, siempre que el procedimiento esté cubierto y de acuerdo con las condiciones y límites de la póliza.
Prima
Es el precio que pagas para mantener vigente el Seguro de Gastos Médicos Mayores. Puede cubrirse de forma anual o mediante pagos fraccionados, según las condiciones de la aseguradora. Su costo puede variar de acuerdo con factores como la edad, el estado de salud, la cobertura contratada, el deducible, el coaseguro y la red hospitalaria.
Red médica
Es el conjunto de hospitales, médicos y proveedores de servicios de salud con los que la aseguradora tiene convenio. Atenderte dentro de esta red puede facilitar el pago directo y ayudarte a respetar las condiciones contratadas. Antes de elegir una póliza, revisa qué hospitales y especialistas están disponibles en tu ciudad, así como el nivel hospitalario incluido, ya que acudir fuera de la red puede generar costos adicionales.
Lo que debes considerar para contratar un seguro de gastos médicos
Antes de contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores, compara distintas opciones y revisa cuidadosamente las condiciones de cada póliza. Considera la cobertura, las exclusiones, los periodos de espera, la red médica y el monto que deberás pagar mediante la prima, el deducible y el coaseguro. También puedes consultar la información y las herramientas de la CONDUSEF para conocer y comparar productos financieros.
Ahora que conoces el propósito y funcionamiento básico de un Seguro de Gastos Médicos Mayores, pon atención en los siguientes puntos:
Periodos de espera
Es el tiempo que debe transcurrir desde el inicio de la póliza para que determinados padecimientos o tratamientos puedan quedar cubiertos. Su duración varía según la aseguradora, la cobertura y las condiciones contratadas. Antes de elegir un SGMM, revisa qué servicios tienen periodos de espera y cómo se manejan las enfermedades preexistentes, ya que estas pueden estar excluidas, condicionadas o sujetas a evaluación médica.
Beneficios
Además de las coberturas principales, una póliza puede incluir beneficios y servicios adicionales, como atención telefónica, orientación médica, asistencia mediante aplicaciones móviles o cobertura durante viajes. Antes de contratar, revisa cuáles están incluidos, si tienen algún costo adicional y bajo qué condiciones puedes utilizarlos, ya que pueden variar según la aseguradora y el plan elegido.
Atención pública y atención privada con SGMM: diferencias principales
La atención pública y la atención privada mediante un SGMM funcionan de manera distinta. La elección dependerá de tu derechohabiencia, necesidades y posibilidades económicas. Además, contar con un seguro privado no impide utilizar los servicios públicos a los que tengas derecho.
Aspecto | Atención pública | Atención privada con SGMM |
Acceso | Depende de la afiliación o derechohabiencia y de los requisitos de la institución. | Depende de que la póliza esté vigente y el padecimiento o procedimiento esté cubierto. |
Costo para el usuario | Se financia mediante los esquemas correspondientes de seguridad social; algunos servicios pueden requerir cuotas según la institución y la situación del usuario. | Se paga una prima y, al utilizar el seguro, pueden aplicarse deducible, coaseguro y otros gastos no cubiertos. |
Médicos y hospitales | La atención se brinda dentro de las unidades y con el personal disponible en la institución. | Permite elegir dentro de la red médica y del nivel hospitalario establecidos en la póliza. |
Tiempos de atención | Varían de acuerdo con el servicio requerido, la urgencia y la disponibilidad institucional. | Varían según la disponibilidad del hospital y del especialista elegido. |
Cobertura | Se determina por la institución pública, el tipo de afiliación y la normatividad aplicable. | Se limita a las coberturas, exclusiones, periodos de espera y sumas aseguradas de la póliza. |
Forma de pago | Generalmente no se paga directamente el costo total de la atención cubierta como derechohabiente. | Puede existir pago directo de la aseguradora al hospital o reembolso, según el caso y las condiciones contratadas. |
Algunas opciones para EXATEC
Como EXATEC, puedes consultar los seguros y convenios disponibles para egresadas y egresados, entre ellos opciones relacionadas con gastos médicos, viajes y automóviles. Antes de contratar, revisa directamente la cobertura, las exclusiones, los costos y las condiciones vigentes de cada producto.
Contar con un Seguro de Gastos Médicos Mayores puede ayudarte a afrontar determinados gastos derivados de una enfermedad o accidente. Antes de contratar, compara distintas pólizas y asegúrate de comprender sus coberturas, exclusiones, periodos de espera, deducible, coaseguro y red médica. La mejor opción será aquella que se adapte a tus necesidades, presupuesto y condiciones de salud.
Como parte de la comunidad EXATEC, tienes acceso a convenios y descuentos en seguros de gastos médicos y otros servicios a través del Tecnológico de Monterrey. Conoce más y consulta las condiciones vigentes en el Portal de Acceso a Servicios del Tec.